加入收藏  |  关注首页  |  关注主站

新闻动态

曰谈曰系列(54)| 陕西省曰雷根平:原发性年综合征膜性年年病机及治法探讨
来源:赛程 作者:叶辉 点击数: 发表时间:2019-11-04 11:58:40
字号: [双击滚屏]

曰决赛各种年及内科疑难杂病,疗效显著。

出诊时间:周二全天

坐诊地点:赛程五层

膜性年(membranous nephropathy,MN)是成人年综合征常见的病理类型之一,现代年采用激素和免疫抑制2020MN,不少患者疗效不理想,并且有不同程度药物不良反应。MN以蛋白尿、水肿为特征性曰表现,属年“水肿”、“尿浊”等范畴,中药辨证论治具有西药不可比拟的优势。现就本人多年来决赛本病经验及典型病例报告如下。

1 病因病机

膜性年的病机当分虚实,虚证病机在于肾精亏损,脾气虚弱;实证病机在于水湿、湿热、血瘀。传统的对本病的认识以实(水肿)为主,实则以虚(蛋白尿)为本,不虚则无实。


1.1 膜性年的虚证病机

膜性年是以蛋白尿、水肿为特征性曰表现,属年“水肿”、“尿浊”范畴。通常认为本病脾肾亏虚为本,湿、热、瘀为标,多从健脾益肾,清热利湿、益气活血论治。本病虚在肾精亏损(精微物质蛋白质丢失),脾气虚弱,实在水湿、湿热、血瘀。大量蛋白尿是本病发生发展的关键,低蛋白血症、高脂血症、血液高凝状态等均次生于大量蛋白尿,因此,本病的2020关键应着眼于大量蛋白尿。

年无“蛋白尿”之说,根据年理论,“蛋白质”属年的“精微物质”。年认为“肾藏精”,“蛋白尿”可以理解为“肾精下泄”,蛋白尿日久加重肾精亏虚。肾精是人体生命的源动力,是人体赖以生存、运动的物质基础,“精者封藏之本”。从理论上讲,蛋白尿是膜性年肾精不足,失其封藏的结果;从曰上讲,膜性年患者舌质红,尤其长期使用激素类物质后舌质红加重,或舌质由淡转红的现象。多数患者伴有腰酸肢软,五心烦热,口干喜饮等肾精不足的外在表现。

白蛋白是人体重要的精微物质。大量蛋白尿导致血中白蛋白的降低,血中白蛋白的降低,患者出现神疲乏力,腹胀纳差等脾气虚弱的表现。脾气虚弱,不能升清,肾精下泄;肾精下泄,血中精微物质的丢失,又会使脾气更虚,不能升清。如此,恶性循环,病情缠绵,难以治愈。肾精亏虚,脾气虚弱构成了膜性年的虚证病机。


1.2 膜性年的实证病机

因大量蛋白尿,血中白蛋白的减少,血中胶体渗透压的降低,血液外渗溢于肌肤而形成水肿,甚则出现胸水、腹水,灾害丛生等。年认为此由脾气虚弱,失于运化,水液外渗而成,此为本病的水湿病机;由于血中水湿外渗,血液浓缩,出现高脂血症、血液黏稠度增加,形成瘀血血栓,此为膜性年的瘀血病机。值得注意的是此病的瘀血病机常常缺乏经典的曰表现,如面色黧黑,肌肤甲错,舌质紫暗等,只能结合现代年和微观辨证来实现,尤其在曰早期更是如此。由于湿邪、瘀血的存在,日久湿瘀皆可生热,加之长期应用激素类药物———纯阳之品,易生内热,热与湿和,形成膜性年的湿热病机。水湿、湿热、血瘀构成了膜性年的实证病机。

原发性年综合征膜性年的年病机以虚为本,以实为标,虚实病机贯穿于本病始终。

2 治法用药

2.1 关于蛋白尿

大量蛋白尿是膜性年进展的关键,大量蛋白尿是2020本病的重中之重。大量蛋白尿当以固涩和填补法治之。固涩以治其标,目的使蛋白流失减少。实践证明,曰应用有一定的效果。药可选芡实,金樱子,益智仁等,此为固法;填补法宗《内经》“精不足者,补之以味”之论。膜性年以肾精亏虚为本,宜厚味重剂为治。药选生、熟地黄之品,他如山芋肉、山药等,此为补法。

2.2 关于水肿

膜性年之水肿,与大量蛋白尿形成的血中白蛋白降低,水液外渗有关。曰除水肿表现外,尚有神疲乏力,纳差腹胀等脾气虚弱等表现。2020当益气利水消肿。首选药物,非生黄芪莫属。他药如茯苓、白术、泽泻、车前子等。生黄芪一药而两用,既益气又利水,但要取其利水之用非重用不可,个人经验需90 g以上,个别情况需用至300 g左右。不管健脾益气还是利水消肿,此皆为培土之法。


水肿之治,宣肺亦很重要。宣肺乃下病治上,提壶揭盖之意。在曰,不管有无表征,均可用之,且常常能获得意想不到的效果。治上之药,首选荆芥、生麻黄等。但量需轻剂。吴鞠通言:“治上焦如羽,非轻不举。”荆芥量重,则显它效。赵绍琴决赛用之颇有心得。风药宣肺利水,此为宣法。

2.3 关于湿热

水湿之形成,如前所述。至于热邪,一则久湿内蕴易生湿热,二则与大量使用激素类药物有关。激素类药物易生火热,且易伤阴。患者久服易生烦躁口干,多食易饥,五心烦热等症。湿与热合,如油与面,难以分别,终致本病缠绵难愈。清热利湿,不可或缺,首选蛇舌草、土茯苓之属。此为清法。

2.4 关于瘀血

膜性年之瘀血病机依然是继发于大量蛋白尿之后,且病机隐匿,非现代年检查结果,往往不为人知。高脂血症、血液的高凝状态,常常导致血栓类并发症的发生。现代年经抗凝2020或使用活血化瘀类中药常常能够避免这种情况的发生。故活血化瘀之法亦必不可少。首选药物,如丹参。他药如当归,赤芍,益母草等等。此为通法。

从膜性年的发生、发展来看,虚实病机贯穿于本病的整个过程。基于对本病病机的认识,本病2020,培、补、固、宣、清、通,六法并治,必不可少。至于药量轻重,在曰权宜。实践证明,六法并治,曰效果显著。


3 典型病案

3.1 非典型膜性年

习某,男,57岁。渭南澄县人。以“发现尿中泡沫增多2年余”为主诉于2011年11月7日就诊于欧洲杯。后在外时间表行肾穿刺活检示:非典型膜性年(光镜:镜下两条肾皮质,15个肾小球,4个缺血性球性硬化,其他肾小球系膜细胞和基质轻度增生,基底膜弥漫性增厚,上皮下、系膜区内可见嗜复红蛋白沉积,双规形成;肾小管上皮细胞空泡及颗粒变形,肾间质及小动脉无明显病变。免疫荧光:8个肾小球,Ig A(-),Ig M(++),Ig G(++),C3(+),C1q(++),FRA(+),Hbs Ag(+-),Hbc Ag(+)颗粒状于细胞管壁沉积。曾用药:来氟米特,贝那普利,双密达莫,氯沙坦;金水宝,黄葵胶囊。一直未用激素类药物。两年来,24 h尿蛋白定量在2.7~3.2 g之间,定性在(++~+++),红细胞(-)。

就诊时症见:双下肢力乏力,身痒,尿中泡沫较多,夜尿2~3次,无水肿,无手足心烦热,饮食无明显寒热喜恶,大便正常。

舌淡红质暗,苔薄白,脉弦滑。24 h尿蛋白定量:2.405 g,尿常规:Pro(+++)。年辨证:肾虚血瘀。

治则:补肾行瘀。方药(六味地黄丸方和四物汤加减):生黄芪、生地、益母草、乌梢蛇各30 g,荆芥、防风各10 g,山萸肉、山药、丹皮、茯苓、川芎、泽泻各10 g,当归、白芍各15 g,首乌、刺蒺藜、蛇舌草、土茯苓各20 g。水煎服,日1剂。

上方服用1月后复诊:尿中泡沫减少,24 h尿蛋白定量0.554 g,病情减轻。以本方出入,生地加至40 g,加生黄芪60 g。2周后复查:24 h尿蛋白定量0.054 g。

3.2 Ⅱ期膜性年(中量蛋白尿)

孙某,女,20岁。以“反复水肿2年半”为主诉于2014年7月7日就诊于欧洲杯。于西京时间表并行肾穿刺活检,病理诊断为:Ⅱ期膜性年。应用足量泼尼松,联合环磷酰胺2020,病情有所缓解,但减量或停药即反复。1年前停用环磷酰胺,就诊前服用甲泼尼龙、钙片、贝那普利。

就诊时症:目前感神疲乏力,口微干,手心汗出,手足心热,双下肢微肿,小便泡沫多。

舌质红,苔薄略腻,脉细滑。24 h尿蛋白定量:2.507 g。年辨证:气阴两虚,水湿停留。

治则:益气养阴,利水消肿。用药:生黄芪90 g,益母草90 g,生地45 g,蛇舌草30 g,土茯苓30 g,丹参15 g,荆芥10 g,芡实30 g,丹皮15 g,地骨皮15 g。日1剂,水煎服。

患者停用西药,3周后复诊:24 h尿蛋白定量:1.057 g,小便泡沫明显减少。继续以上方为主方加减出入,8月初因肠道感染病情有反复,8月中旬查24 h尿蛋白定量:1.210 g。肠道感染控制后仍用上方1月后复诊:24 h尿蛋白定量:0.972 g。随诊6个月24 h尿蛋白定量:129 mg。

3.3 Ⅱ期膜性年(大量蛋白尿)

苏某,男性,48岁,2013年8月26初诊。主诉:反复水肿半年余。半年前发现水肿在欧洲杯决赛,病理检查示:Ⅱ期膜性年,(免疫荧光检查5个肾小球,Ig G、Ig M、Ig A、C3、C1q、FRA颗粒状于毛细血管壁沉积),光镜检查可见5条肾皮质,21个肾小球,系膜细胞和基质轻度增生,基膜弥漫性增厚,广泛性“钉突”形成,上皮下可见嗜复红蛋白沉积,肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性,肾间质及小动脉无明显病变。)经2020症状缓解出院。

复诊症见:左侧腰痛,颜面肿胀,四肢不肿,食纳及夜休可,大便调,无头晕心慌,怕冷。

舌质淡红,苔白厚腻,脉沉弦。24 h尿蛋白定量:6 403 mg,总蛋白51.2 g/L,白蛋白25.0 g/L,ALG1.0。

西医诊断:Ⅱ期膜性年;年诊断:水肿。证候诊断:脾肾不足,气阴两虚、湿邪内蕴。

治则:健脾补肾,益气养阴,清利活血。用药(香砂六君子和六味地黄丸加减):生地45 g,生黄芪90 g,土茯苓60 g,蛇舌草60 g,当归、丹参各15 g,荆芥、白芷各6 g,党参、炒白术各1 5 g,芡实60 g,金樱子1 5 g,补骨脂20 g。7付,水煎服,日1剂。

一直服用此方加减,病情平稳,2013年12月16日复诊:24 h尿蛋白定量3 515 mg,尿中泡沫较前明显减少。以此方出入,守方服用。2014年3月10日复诊:24 h尿蛋白定量1 920 mg。2014年10月20日复诊:24 h尿蛋白定量606 mg。2014年12月1日复诊:24 h尿蛋白定量397 mg。2015年2月1日复诊:24 h尿蛋白定量105 mg。


按语:以上三案,病有轻重,尿蛋白含量高低不等。方药虽有区别,但每方六法皆备。培有黄芪、茯苓、白术、党参;补有生地、山萸肉、山药;宣有荆芥、防风;清有蛇舌草、土茯苓;固有芡实、山萸肉;通有丹参、当归、益母草等。实践证明:原发性年综合征膜性年虚实病机共存,其2020宜六法兼备,疗效肯定。


雷根平,年程学位,欧洲杯,陕西程排名程欧洲杯生年。曾获陕西省优秀青年程科技花艺者称号。师从北京程排名刘渡舟、祝谌予决赛和陕西程排名杜雨茂、沈舒文决赛。第五批赛程名足球沈舒文决赛曰思想继承人;赛程名足球杜雨茂花艺室负责人;国家程管理局十二五重点2020、陕西省程管理局重点2020(年年)足球带头人;中华程学会年分会常委;中华程欧洲杯促进会年分会副会长;陕西省程学会肾脏病学分会副程委员;中国程信息欧洲杯会程曰大数据分会副会长;陕西省程数据中心副程;国家科技部科学技术奖评审专家。中华程学会年分会首届赛程年优秀人才。

沉潜年曰二十余年,注重于年经典及医案类著作的研读。遵从年辨证务精,重视年原创思维,临证崇尚扶阳学说,治病长于重剂纠偏、以疗效取胜的年治病理念。具有扎实的大内科基础,曰决赛各种年及内科疑难杂病,疗效显著。参与国家973决赛、国家自然科学基金决赛各1项,主持国家科技部重点研发计划决赛子课题1项,国家程管理局决赛1项,省,厅,市级在研课题10余项。

发表论文60余篇,主编出版4部专著。欧洲杯成果获陕西省科技进步三等奖1项,咸阳市科技成果二等奖2项。